Dossiernummer
Naam debiteur
Geboortedatum
BSN-nummer
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobielnummer
E-mailadres

 
 Alleenwonend    Samenwonend    Gehuwd    Geregistreerd Partnerschap (evt. huwelijkse voorwaarden bijsluiten)

 
IBAN Nummer
Naam bank (SNS/ING/RABO...)

 
Werkgever
 ja    nee
Zo ja:
Naam werkgever
adres werkgever
woonplaats werkgever

 
Werkgever partner
 ja    nee
Zo ja:
Naam werkgever
adres werkgever
woonplaats werkgever

 
Uitkering
 ja    nee
Zo ja:
Soort uitkering

 
Heeft u de zorg over inwonende minderjarige kinderen
 ja    nee
Zo ja:
Hoeveel
Leeftijd
 
INKOMSTEN (PER MAAND)
debiteur (netto)
partner (netto)
kinderbijslag
X
voorl.teruggave belasting
huurtoeslag
zorgtoeslag
kinderopvang
kinderopvangtoeslag
alimentatie
vakantiegeld (per maand)
gratificatie
kostgeld (kinderen)
totaal van inkomsten
totaal van uitgaven
totaal
UITGAVEN (PER MAAND)
huur
hypotheek
gas
licht
water
telefoon
auto
zorgverzekeringen
verzekeringen
abonnementen
onderhoud/diversen
ziektekosten
school/studiegeld
huishoudgeld
totaal van uitgaven
 
OVERZICHT OVERIGE SCHULDEN

AFLOSSINGPERIODERESTANT SCHULD
fiscus€ per € 
€ per € 
€ per € 
€ per € 

Is ten behoeve van schuldeisers beslag op uw inkomen gelegd?
 
  ja      nee
 
Zo ja:
 
Naam schuldeiser(s)

 
Naam beslagleggende deurwaarder(s)
Ondergetekende wenst een regeling te treffen van:
 
€ 
per   week    maand
 
Bij deze verklaar ik dit overzicht volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Op verzoek zal ik bewijsstukken van de hierboven gemelde gegevens direct toesturen. Ik verklaar ermee akkoord te gaan dat deurwaarderskantoor Korenhof deze gegevens voor haar eigen doeleinden vastlegt in een database terwijl zij deze gegevens niet aan derden verstrekt.
 
te  , d.d. 
 
handtekening 
 
Toelichting/opmerking
 
CAPTCHA Image
Typ de tekens van de plaatje boven in het vak hieronder
  Maak een nieuw code aan